Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan Puskesmas
Jenis Pelayanan
Tarif (Rp)
A
PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
1
LAYANAN RAWAT JALAN
A) LAYANAN
RAWAT JALAN UMUM
1) Pemeriksaan Kesehatan umum
25.000
2) Pemeriksaan Kesehatan Buta Warna
20.000
3) Pemeriksaan visus mata
13.000
4) Pemeriksaan visum luar
25.000
5) pemeriksaan Spirometri
30.000
6) Pemeriksaan Co Analizer
30.000
7) Tindakan Injeksi
25.000
8) Pemeriksaan Mantoux
test
23.000
9) Pemeriksaan HRV
35.000
10) Injeksi
benzatin penicillin
100.000
11) Anuskopi
35.000
12) Pelayanan Tes kebugaran
50.000
13) Telemedicine
30.000
14) Poli PDP
a. Kunjungan pertama
30.000
b. Kunjungan kedua dst
20.000
15) Pemeriksaan Psikometri
a. Test Minat
Bakat
150.000
b. Test IQ
100.000
16) Pemeriksaan Audiometri
50.000
Jenis Pelayanan
Tarif (Rp)
A
PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
1
LAYANAN RAWAT JALAN
A) LAYANAN
RAWAT JALAN UMUM
1) Pemeriksaan Kesehatan umum
25.000
2) Pemeriksaan Kesehatan Buta Warna
20.000
3) Pemeriksaan visus mata
13.000
4) Pemeriksaan visum luar
25.000
5) pemeriksaan Spirometri
30.000
6) Pemeriksaan Co Analizer
30.000
7) Tindakan Injeksi
25.000
8) Pemeriksaan Mantoux
test
23.000
9) Pemeriksaan HRV
35.000
10) Injeksi
benzatin penicillin
100.000
11) Anuskopi
35.000
12) Pelayanan Tes kebugaran
50.000
13) Telemedicine
30.000
14) Poli PDP
a. Kunjungan pertama
30.000
b. Kunjungan kedua dst
20.000
15) Pemeriksaan Psikometri
a. Test Minat
Bakat
150.000
b. Test IQ
100.000
16) Pemeriksaan Audiometri
50.000
B) LAYANAN GIGI
DAN MULUT
1) Pemeriksaan gigi dan mulut
25.000
2) Premedikasi
23.000
3) Trepanasi
30.000
4) Penambalan
a. Inlay/Uplay
300.000
b. Perawatan Saluran Akar/Pengisian
125.000
c. Pulp Caping
70.000
d. Tambal light curing
1 (satu) permukaan besar
250.000
e. Tambal Light Curing
1 (satu) Permukaan Kecil
185.000
f. Tambal Light Curing 2 (dua) Permukaan Kecil
315.000
g. Tambal
Sementara
75.000
h. Tambal
Sementara Perawatan
Endomanual/Eksterpasi
110.000
6) Pencabutan
a. Gigi Sulung dengan
Injeksi
50.000
b. Gigi Sulung
tanpa injeksi
40.000
c. Gigi Tetap dengan
Komplikasi
100.000
d. Gigi
Tetap tanpa Komplikasi
75.000
e. Molar 3 dengan Komplikasi
750.000
f. Molar 3 Tanpa Komplikasi
150.000
g. Scalling/Pembersihan Karang
Gigi (per-
kuadran)
70.000
h. Bleaching (per-rahang)
500.000
7) Periodontal
a. Curetage per
Regio
165.000
b. Frenoktomi
350.000
c. Ginggivektomi per Regio
500.000
d. Hecting per 1 Jahitan
55.000
e.
Insisi Abses Ekstra Oral
150.000
f. Insisi Abses
Intra Oral
120.000
g. Operculectomy
350.000
h. Perawatan Periodontal
87.000
i. Splinting Wire per Gigi
100.000
8) Removable Prothese
a. Full
Prothese 1 (satu)
Rahang
1.160.000
b. Full / Prothese / Rahang Atas dan Rahang
Bawah
2.500.000
c. Prothese Partial
Gigi berikutnya
96.000
d. Prothese Partial
Gigi pertama
400.000
e. Rebase Prothese Full Rahang Atas/Bawah
657.000
f. Reparasi Prothese
200.000
B) LAYANAN GIGI
DAN MULUT
1) Pemeriksaan gigi dan mulut
25.000
2) Premedikasi
23.000
3) Trepanasi
30.000
4) Penambalan
a. Inlay/Uplay
300.000
b. Perawatan Saluran Akar/Pengisian
125.000
c. Pulp Caping
70.000
d. Tambal light curing
1 (satu) permukaan besar
250.000
e. Tambal Light Curing
1 (satu) Permukaan Kecil
185.000
f. Tambal Light Curing 2 (dua) Permukaan Kecil
315.000
g. Tambal
Sementara
75.000
h. Tambal
Sementara Perawatan
Endomanual/Eksterpasi
110.000
6) Pencabutan
a. Gigi Sulung dengan
Injeksi
50.000
b. Gigi Sulung
tanpa injeksi
40.000
c. Gigi Tetap dengan
Komplikasi
100.000
d. Gigi
Tetap tanpa Komplikasi
75.000
e. Molar 3 dengan Komplikasi
750.000
f. Molar 3 Tanpa Komplikasi
150.000
g. Scalling/Pembersihan Karang
Gigi (per-
kuadran)
70.000
h. Bleaching (per-rahang)
500.000
7) Periodontal
a. Curetage per
Regio
165.000
b. Frenoktomi
350.000
c. Ginggivektomi per Regio
500.000
d. Hecting per 1 Jahitan
55.000
e.
Insisi Abses Ekstra Oral
150.000
f. Insisi Abses
Intra Oral
120.000
g. Operculectomy
350.000
h. Perawatan Periodontal
87.000
i. Splinting Wire per Gigi
100.000
8) Removable Prothese
a. Full
Prothese 1 (satu)
Rahang
1.160.000
b. Full / Prothese / Rahang Atas dan Rahang
Bawah
2.500.000
c. Prothese Partial
Gigi berikutnya
96.000
d. Prothese Partial
Gigi pertama
400.000
e. Rebase Prothese Full Rahang Atas/Bawah
657.000
f. Reparasi Prothese
200.000
9) Fixed Prothese
a. Bridge Acrylic
Metal Procelin per-Elemen
661.000
b. Full Post Crown
450.000
c. Jacket Crown All Akrilik
600.000
d. Procelin Crown
per-Gigi
1.116.000
10) Bedah Mulut Dengan
Anastesi Lokal
a. Kecil
a) Apex Reseksi
1 Elemen
1.050.000
b) Eksisi
Mucocel/Epulis
1.050.000
c) Eksisi
Biopsi
1.050.000
d) Insisi Biopsi
1.050.000
e) Debridement
1.050.000
f) Alveolectomy
1.380.000
g) Reposisi Dislokasi TMJ
1.380.000
h) Enukleasi Kista
1.380.000
i) Insisi Abses EO
1.380.000
11) Ortho
a. Pencetakan Alginate Rahang Atas+Bawah
280.000
b. Pemasangan
1) Alat Ortodonti Lepas RA+RB
2.350.000
2) Alat Ortodonti Lepas RA/RB
1.145.000
3) Alat Ortodonti Cekat RA+RB
6.040.000
4) Alat Ortodonti Cekat RA/RB
3.500.000
5) Alat
Otodonti Secsional
1.500.000
c. Kontrol
1) Kontrol
Cekat
187.000
2) Kontrol
Removable
96.000
d. Pemasangan Alat
Tambahan
1) Alat Ekstra Oral-Face mask
4.000.000
2) Alat Ekstra Oral-Head mask
1.700.000
3) Bate Raiser
Posterior/Anterior (Removable)
500.000
4) Chin Cap + Head
1.500.000
5) Lip Bumper
1.500.000
6) Plat Retensi RA/RB (Retainer)
800.000
7) Trans Palatal Acrch (RPE)
1.000.000
9) Fixed Prothese
a. Bridge Acrylic
Metal Procelin per-Elemen
661.000
b. Full Post Crown
450.000
c. Jacket Crown All Akrilik
600.000
d. Procelin Crown
per-Gigi
1.116.000
10) Bedah Mulut Dengan
Anastesi Lokal
a. Kecil
a) Apex Reseksi
1 Elemen
1.050.000
b) Eksisi
Mucocel/Epulis
1.050.000
c) Eksisi
Biopsi
1.050.000
d) Insisi Biopsi
1.050.000
e) Debridement
1.050.000
f) Alveolectomy
1.380.000
g) Reposisi Dislokasi TMJ
1.380.000
h) Enukleasi Kista
1.380.000
i) Insisi Abses EO
1.380.000
11) Ortho
a. Pencetakan Alginate Rahang Atas+Bawah
280.000
b. Pemasangan
1) Alat Ortodonti Lepas RA+RB
2.350.000
2) Alat Ortodonti Lepas RA/RB
1.145.000
3) Alat Ortodonti Cekat RA+RB
6.040.000
4) Alat Ortodonti Cekat RA/RB
3.500.000
5) Alat
Otodonti Secsional
1.500.000
c. Kontrol
1) Kontrol
Cekat
187.000
2) Kontrol
Removable
96.000
d. Pemasangan Alat
Tambahan
1) Alat Ekstra Oral-Face mask
4.000.000
2) Alat Ekstra Oral-Head mask
1.700.000
3) Bate Raiser
Posterior/Anterior (Removable)
500.000
4) Chin Cap + Head
1.500.000
5) Lip Bumper
1.500.000
6) Plat Retensi RA/RB (Retainer)
800.000
7) Trans Palatal Acrch (RPE)
1.000.000
C) LAYANAN KIA/KB/IMUNISASI
1) Pemeriksaaan KIA (ANC/Ibu hamil, Nifas, Bayi,
Balita)
25.000
2) Biopsi
125.000
3) Couterisasi Condiloma Acuminata
130.000
4) Gelang
Identitas Pasien
5.000
5) IVA Test
35.000
6) Jahit Luka Khusus / Portio jahit Luka
67.500
7) Jahit
Luka Perineum
100.000
8) Krioterapi
200.000
9) Lepas Intra
Uterine Devices (IUD)
80.000
10) Lepas Implan
50.000
11) Melepas
Stent / Drain
35.000
12) Manual Aid Ekstraksi kaki
220.000
13) Melepas
Tampon Vagina
42.500
14)
Memasang Tampon vagina
67.500
15) Memasukkan Obat
Sitostatika
75.000
16) Merawat
Luka Tanpa Hecting
42.500
17) Mikro Kuret
87.500
18) Pap Smear
75.000
19) Perawatan Post Partum + BBL
350.000
20) Pemasangan Implan
Tanpa Penyulit
40.000
21) Pencabutan Implan Tanpa Penyulit
40.000
22) Tindik
Telinga bayi
20.000
23) Pasang/Lepas lamineria
35.000
24) Pasang Intra
Uterine Devices (IUD)
80.000
25) Pasang
Pesarium
35.000
26) Pemakaian slem Suction
17.500
27) Deteksi Dini Tumbuh Kembang
Balita
26.000
28) Penanganan pasien dengan Eklamsi
125.000
29) Penanganan pasien
dengan HEG
185.000
30) Penanganan pasien
dengan Konservatif
250.000
31) Penanganan pasien dengan Pre Eklampsi Berat
(PEB)
250.000
32) Penanganan pasien dengan Perdarahan
185.000
33) Perawatan Tali Pusat
30.000
34) Plasenta Manual di Puskesmas
100.000
35) Repair Perineum
110.000
36) Resusitasi bayi
100.000
37) Slem Peumosuction
17.500
C) LAYANAN KIA/KB/IMUNISASI
1) Pemeriksaaan KIA (ANC/Ibu hamil, Nifas, Bayi,
Balita)
25.000
2) Biopsi
125.000
3) Couterisasi Condiloma Acuminata
130.000
4) Gelang
Identitas Pasien
5.000
5) IVA Test
35.000
6) Jahit Luka Khusus / Portio jahit Luka
67.500
7) Jahit
Luka Perineum
100.000
8) Krioterapi
200.000
9) Lepas Intra
Uterine Devices (IUD)
80.000
10) Lepas Implan
50.000
11) Melepas
Stent / Drain
35.000
12) Manual Aid Ekstraksi kaki
220.000
13) Melepas
Tampon Vagina
42.500
14)
Memasang Tampon vagina
67.500
15) Memasukkan Obat
Sitostatika
75.000
16) Merawat
Luka Tanpa Hecting
42.500
17) Mikro Kuret
87.500
18) Pap Smear
75.000
19) Perawatan Post Partum + BBL
350.000
20) Pemasangan Implan
Tanpa Penyulit
40.000
21) Pencabutan Implan Tanpa Penyulit
40.000
22) Tindik
Telinga bayi
20.000
23) Pasang/Lepas lamineria
35.000
24) Pasang Intra
Uterine Devices (IUD)
80.000
25) Pasang
Pesarium
35.000
26) Pemakaian slem Suction
17.500
27) Deteksi Dini Tumbuh Kembang
Balita
26.000
28) Penanganan pasien dengan Eklamsi
125.000
29) Penanganan pasien
dengan HEG
185.000
30) Penanganan pasien
dengan Konservatif
250.000
31) Penanganan pasien dengan Pre Eklampsi Berat
(PEB)
250.000
32) Penanganan pasien dengan Perdarahan
185.000
33) Perawatan Tali Pusat
30.000
34) Plasenta Manual di Puskesmas
100.000
35) Repair Perineum
110.000
36) Resusitasi bayi
100.000
37) Slem Peumosuction
17.500
38) Vaginal Touche
(VT)
20.000
39) Visum
Perkosaan
150.000
40) Suntik
Keluaraga Berencana (KB)
20.000
41) Pil KB
15.000
42) Kondom
KB
15.000
43) Konseling KIA
15.000
44) Pemeriksaan Caten Pria
85.000
45) Pemeriksaan caten wanita
125.000
47) Perawatan Luka Implan, Post Sc, Post MOW
35.000
48) Vaksinasi Influensa
145.000
49) Vaksinasi Covid-19
145.000
38) Vaginal Touche
(VT)
20.000
39) Visum
Perkosaan
150.000
40) Suntik
Keluaraga Berencana (KB)
20.000
41) Pil KB
15.000
42) Kondom
KB
15.000
43) Konseling KIA
15.000
44) Pemeriksaan Caten Pria
85.000
45) Pemeriksaan caten wanita
125.000
47) Perawatan Luka Implan, Post Sc, Post MOW
35.000
48) Vaksinasi Influensa
145.000
49) Vaksinasi Covid-19
145.000
D) KONSULTASI
1) Konsultasi Dokter
Ahli
50.000
3) Konsultasi Psikolog tanpa assesmen
15.000
4) Konsultasi Psikolog dengan assesmen
26.000
5) Konsultasi Keperawatan
14.000
6) Konsultasi KIA-KB-Reproduksi
14.000
7) Konsultasi Gizi
14.000
8) Konsultasi Sanitasi
14.000
9) Konsultasi Gaya Hidup
14.000
10) Konsultasi Fisioterapi
20.000
11) Konsultasi Obat
14.000
12) Konsultasi Upaya
Berhenti Merokok (UBM)
14.000
13) Konsultasi Herbal
14.000
14) Pengobatan Herbal
20.000
15) Konsultasi Kesehatan Olah Raga
14.000
D) KONSULTASI
1) Konsultasi Dokter
Ahli
50.000
3) Konsultasi Psikolog tanpa assesmen
15.000
4) Konsultasi Psikolog dengan assesmen
26.000
5) Konsultasi Keperawatan
14.000
6) Konsultasi KIA-KB-Reproduksi
14.000
7) Konsultasi Gizi
14.000
8) Konsultasi Sanitasi
14.000
9) Konsultasi Gaya Hidup
14.000
10) Konsultasi Fisioterapi
20.000
11) Konsultasi Obat
14.000
12) Konsultasi Upaya
Berhenti Merokok (UBM)
14.000
13) Konsultasi Herbal
14.000
14) Pengobatan Herbal
20.000
15) Konsultasi Kesehatan Olah Raga
14.000
2
LAYANAN 24 JAM TERBATAS / Tarif Pelayanan Kesehatan
A) Angkat Jahitan
1) Angkat Jahitan
1 (satu) sampai
dengan 5 (lima)
sampul
20.000
2) Angkat Jahitan
6 (enam) sampai
dengan 10
(sepuluh) sampul
30.000
3) Angkat Jahitan > dengan 10 (sepuluh) sampul.
dan seterusnya
40.000
B) Tindik
Telinga Estetika 1 kali
20.000
C) Back Slap
12.500
D) Bilas lambung
75.000
E) Bulectomy/Rawat Jalan
170.000
F) Corpus
Alienum
30.000
1) Exterpasi Corpus
Alenum di Mata
50.000
2) Ekstraksi Benda Asing di Hidung/lubang telinga
50.000
3) Pengambilan Benda Asing Telinga
Hidung
Tenggorokan
75.000
G) Dilatasi Phymosis
125.000
H) Ekstraksi
1) Ekstrasi Komedo
Milium
62.500
2) Ekstraksi Kuku
100.000
i) Eksterpasi
200.000
J) Ganti Balut
50.000
K) Sirkumsisi
350.000
L) Nebulizer
15.000
1) Nebulizer Anak
50.000
2) Nebulizer Dewasa
75.000
M) Injeksi
1) Injeksi Intra
cutan, Subcutan, Intra
Muskular,
Intravena per Hari
6.250
2) Injeksi Intraartikular
125.000
3) Injeksi
Keloid
50.000
N) Insisi
/Eksisi
100.000
O) Intubasi Endotracheal
150.000
P) Irigasi/Spooling Catheter
50.000
Q) Irigasi
Trauma Kimia.LA
50.000
R) Jahit/Hecting
1) Jahit
Konjungtiva (Loop) LA
50.000
2) Jahit Luka < 5 cm
35.000
3) Jahit Luka > 10 cm
75.000
4) Jahit Luka 5 - 10 cm
60.000
5) Jahit
Palpebra.LA
62.500
S) Kauter Veruka
91.000
T) Kumbah
Lambung (Hm dan Intoksikasi)
100.000
U) Rectal Touch
100.000
W) Pelepasan dan pemasanagn
20.000
1) Membuat
dan Memasang Gips Spalk
100.000
2) Memasang/Melepas Tampon
67.500
3) Memasang Dolles
Verband
50.000
4) Memasang Rek Verband
67.500
5) Memasang Sirculair Gips
50.000
6) Memasang Uslyp Verband
140.000
7) Memasang Vellpen
Verband
50.000
8) Pasang
Drain
70.000
9) Pasang
Bidai Besar
100.000
10) Pasang Bidai Kecil
87.500
11) Pasang dan Lepas ETT
300.000
12) Pasang dan Lepas Naso Gastric
Tube (NGT)/ Oral
Gastric Tube (OGT)
35.000
13) Pasang
dan Lepas Naso Gastric Tube (NGT)/ Oral
Gastric Tube (OGT) dengan penyulit
70.000
14) Pasang Kateter
(Ret Urine)
70.000
15) Pasang
Kateter Urine
42.500
16) Pasang kateterisasi LA
147.500
17) Pasang Ransel Verband
100.000
18) Pasang
Spalk LA
147.500
19) Pasang Tampon
haemorhoid
42.500
20) Pemasangan Infus - Anak
15.000
21) Pemasangan Infus - Standar
10.000
22) Lepas Drain
20.000
23) Lepas
Kateter Urine
20.000
24) Lepas
Tampon Haemorhoid
25.000
25) Lepas WSD
87.500
26) Slim / Pneumosuction
30.000
X) Oksigenasi
1) Pemasangan O2 > 10 L per Jam
108.000
2) Pemasangan O2 1- 3 L per Jam
25.000
3) Pemasangan O2 4 - 6 L per Jam
35.000
4) Pemasangan O2 6 - 8 L per Jam
75.000
5) Pemasangan O2 8 - 10 L per Jam
91.000
Y) Perawatan Luka/Telinga/Hidung
1) Perawatan Luka sederhana (satu tempat),
terlokalisir, luas tidak lebih 5 cm)
35.000
2) Perawatan Luka kompleks (lebih
dari satu tempat.
dan/atau luas lebih
5 cm)
75.000
3) Perawatan Luka DM/Ulkus DM sederhana (satu
tempat).
luas tidak lebih
5 cm)
50.000
4) Perawatan Luka DM/Ulkus DM kompleks (lebih
dari
satu tempat. dan/atau luas lebih 5 cm)
75.000
5) Perawatan Luka
Bakar < 20 %
137.500
6) Perawatan Luka Bakar 21 - 30 %
220.000
7) Perawatan Luka
Bakar > 30 %
425.000
8) Perawatan Epistaksis
40.000
9) Perawatan Telinga
30.000
10) Serumen Proop
30.000
11) Spooling Cerumen
60.000
12) Spooling H2O2 3%
30.000
13) Spooling Sinus
Maxilaris
60.000
14) Suction
Telinga
60.000
Z. Memasukkan Obat/Vaksin
1) Memasukkan Obat
IV/IM/SC/SUPP
7.500
2) Anti Tetanus
Serum (ATS)
110.000
3) Anti
Bisa Ular (ABU)
150.000
4) Vaksin Anti
Rabies (VAR)
150.000
3
LAYANAN PENUNJANG
A) LABORATORIUM
1) Hematologi
a) Darah lengkap (Hb, Hmt, AT, AL,
AE, Diftel)
60.000
b) Hemoglobin (Hb)
10.000
c) Angka Leukosit (AL)
10.000
d) Angka
Eritrosit (AE)
10.000
e) Angka
Trombosit (AT)
10.000
f) Hematokrit (Ht)
10.000
g) Difcount ( Hitung jenis
Leukosit)
12.000
h) Laju
Endap Darah (LED)
10.000
i) Retikulosit
10.000
j) Limfosit Plasma
Biru (LPB)
22.000
k) HbA1C
160.000
l) Malaria
21.000
m) Golongan Darah
17.000
n) Masa Perdarahan
19.000
o) Masa Pembekuan Darah/CT
19.000
p) Fibrinogen
35.000
2) Urin
a) NAPZA
80.000
b) Urin Lengkap (stik)
10.000
c) Urin Sedimen
18.000
3) Feses
a)
Feses Lengkap
20.000
4) Kimia Klinik
a) Glukosa (sewaktu, puasa, 2 Jam PP)
19.500
b) Asam Urat
26.500
c) Cholesterol
26.500
d) Trigliserida
30.500
e) HDL
34.500
f) LDL
34.500
g) SGOT
30.000
h) SGPT
30.000
i) Ureum
30.000
j) Kreatinin
30.000
5) Serologi/Imunologi
a) Widal
22.500
b) HbsAg
42.000
c) Tes Kehamilan
21.000
d) Pemeriksaan Anti HIV
59.500
e) RPR
60.000
f) Anti TP
25.000
g) Anti HCV
30.000
h) Dengue Combo
62.000
i) Anti Leptospira
55.000
j) RDT Malaria
20.000
k) Tubex TF
100.000
6) Pemeriksaan Molekuler
a) Viral Load HIV
450.000
b) TCM TB
150.000
7) Bakteriologi
a) Preparat batang Tahan Asam
14.000
b) Preparate jamur
31.000
c) Preparat Trichomonas
31.000
d) Preparat Gram
14.000
B) PEMERIKSAAN COVID-19
a) Pemeriksaan Rapid Test Diagnostik (RDT) Antibodi
50.000
b) Pemeriksaan Rapid
Test Diagnostik (RDT)
Antigen-
Swab
100.000
c) Pengiriman Sampel dan Pengambilan Hasil Swab
Naso/Oropharynx
100.000
C) REHABILITASI MEDIK
a) Infra Red
29.000
b) Micro Wave
Diathermi (MWD)
37.000
c) Short Wave Diathermi (SWD)
42.000
d) Electro Stimulasi (ES)
33.000
e) Ultra
Sound Diathermi (USD)
32.000
f) Ice Massge
26.000
g) Massage lokal
26.000
h) Exercise Ringan
38.000
i) Exercise Berat
40.000
J) Chest Terapi
30.000
k) Konsultasi Fisioterapi
19.000
l) Assesment Fisioterapi pada tumbuh kembang anak
20.000
m) Parafin Bath
25.000
D) LAYANAN DIAGNOSTIK
a) Elektro Kardiografi (EKG)
50.000
b) Spirometry
75.000
c) USG Abdomen
100.000
d) USG Abdomen Lengkap
200.000
e) USG
Kandungan
75.000
E) LAYANAN AMBULANS
a) 5 Km pertama (PP)
65.000
b) tiap km selanjutnya
17.500
F) LAYANAN P3K DI LUAR GEDUNG
a) Per 8 Jam
575.000
G) LAYANAN
FORENSIK
a) Otopsi
Verbal
35.000
b) Pemulasaran Jenazah Laki-Laki
300.000
c) Pemulasaran Jenazah Perempuan
400.000
d) Pengawetan Jenazah
200.000
e) Perawat/Tenaga Medis
Pendamping pasien
100.000
4
LAYANAN MEDICAL CHECK
UP
A) Pemeriksaan Kesehatan untuk penerbitan Surat
Keterangan Sehat untuk
pelajar
15.000
B) Pemeriksaan Kesehatan untuk penerbitan Surat
Keterangan Sehat untuk
Umum
20.000
C) Pemeriksaan Kesehatan untuk penerbitan Surat
Keterangan Sehat untuk
Calon Jamaah Haji
35.000
D) Pemeriksaan Kesehatan Standar Paket I terdiri
dari:
110.000
1) pemeriksaan dokter
umum
2) laboratorium sederhana (Urine Lengkap + Darah
Lengkap)
E) Pemeriksaan Kesehatan Standar Paket
II terdiri dari :
350.000
1) Pemeriksaan dokter umum
2) Elektro Kardiografi (EKG); dan
3) laboratorium sederhana (Urine
Lengkap + Darah Lengkap+ fungsi hati
(SGOT, SGPT) + GDS + fungsi
Ginjal + Kolesterol total)
5
LAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL, KOMPLEMENTER,
DAN ALTERNATIF
A) Akupuntur
60.000
B) Refleksi
60.000
C) Akupressur
60.000
D) Pijat
Baduta
60.000
E) Ramuan
60.000
F) Bekam
60.000
G) Hypnoterapy
60.000
H) Penata Kecantikan Kulit
60.000
I) Aroma
Terapi
60.000
6
LAYANAN RAWAT
INAP
A) UMUM
1) Paket
pelayanan rawat inap pasien umum /hari
350.000
B) KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1) Paket pertolongan persalianan dengan
penyulit
oleh dokter
1.250.000
2) Paket pertolongan persalianan dengan
penyulit
oleh bidan
1.000.000
3) Paket pertolongan persalianan normal oleh
dokter
1.000.000
4)
Paket pertolongan persalianan normal oleh Bidan
800.000
5) Pelayanan Kebidanan pra rujukan
400.000
B
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
1
HOMECARE/PERAWATAN KUNJUNGAN RUMAH
A) Kunjungan Rumah
35.000
B) Kunjungan Paliatif
75.000
2
PENGAMBILAN SAMPEL
A. Inspeksi Kesehatan Lingkungan
12.000
B. Pengukuran Kepadatan Lalat
40.000
C. Pengambilan sampel air, sisa makanan, bahan
makanan dan alat makan minum
18.000
D. Pengiriman sampel
air, sisa makanan, bahan
makanan dan alat makan minum
|
2 |
LAYANAN 24 JAM TERBATAS / Tarif Pelayanan Kesehatan |
|
|
|
A) Angkat Jahitan |
|
|
|
1) Angkat Jahitan
1 (satu) sampai
dengan 5 (lima) sampul |
20.000 |
|
|
2) Angkat Jahitan
6 (enam) sampai
dengan 10 (sepuluh) sampul |
30.000 |
|
|
3) Angkat Jahitan > dengan 10 (sepuluh) sampul. dan seterusnya |
40.000 |
|
|
B) Tindik
Telinga Estetika 1 kali |
20.000 |
|
|
C) Back Slap |
12.500 |
|
|
D) Bilas lambung |
75.000 |
|
|
E) Bulectomy/Rawat Jalan |
170.000 |
|
|
F) Corpus
Alienum |
30.000 |
|
|
1) Exterpasi Corpus
Alenum di Mata |
50.000 |
|
|
2) Ekstraksi Benda Asing di Hidung/lubang telinga |
50.000 |
|
|
3) Pengambilan Benda Asing Telinga
Hidung Tenggorokan |
75.000 |
|
|
G) Dilatasi Phymosis |
125.000 |
|
|
H) Ekstraksi |
|
|
|
1) Ekstrasi Komedo
Milium |
62.500 |
|
|
2) Ekstraksi Kuku |
100.000 |
|
|
i) Eksterpasi |
200.000 |
|
|
J) Ganti Balut |
50.000 |
|
|
K) Sirkumsisi |
350.000 |
|
|
L) Nebulizer |
15.000 |
|
|
1) Nebulizer Anak |
50.000 |
|
|
2) Nebulizer Dewasa |
75.000 |
|
|
M) Injeksi |
|
|
|
1) Injeksi Intra
cutan, Subcutan, Intra
Muskular, Intravena per Hari |
6.250 |
|
|
2) Injeksi Intraartikular |
125.000 |
|
|
3) Injeksi
Keloid |
50.000 |
|
|
N) Insisi
/Eksisi |
100.000 |
|
|
O) Intubasi Endotracheal |
150.000 |
|
|
P) Irigasi/Spooling Catheter |
50.000 |
|
|
Q) Irigasi
Trauma Kimia.LA |
50.000 |
|
|
R) Jahit/Hecting |
|
|
|
1) Jahit
Konjungtiva (Loop) LA |
50.000 |
|
|
2) Jahit Luka < 5 cm |
35.000 |
|
|
3) Jahit Luka > 10 cm |
75.000 |
|
|
4) Jahit Luka 5 - 10 cm |
60.000 |
|
|
5) Jahit
Palpebra.LA |
62.500 |
|
|
S) Kauter Veruka |
91.000 |
|
|
T) Kumbah
Lambung (Hm dan Intoksikasi) |
100.000 |
|
|
U) Rectal Touch |
100.000 |
|
|
W) Pelepasan dan pemasanagn |
20.000 |
|
|
1) Membuat
dan Memasang Gips Spalk |
100.000 |
|
|
2) Memasang/Melepas Tampon |
67.500 |
|
|
3) Memasang Dolles
Verband |
50.000 |
|
|
4) Memasang Rek Verband |
67.500 |
|
|
5) Memasang Sirculair Gips |
50.000 |
|
|
6) Memasang Uslyp Verband |
140.000 |
|
|
7) Memasang Vellpen
Verband |
50.000 |
|
|
8) Pasang
Drain |
70.000 |
|
|
9) Pasang
Bidai Besar |
100.000 |
|
|
10) Pasang Bidai Kecil |
87.500 |
|
|
11) Pasang dan Lepas ETT |
300.000 |
|
|
12) Pasang dan Lepas Naso Gastric
Tube (NGT)/ Oral Gastric Tube (OGT) |
35.000 |
|
|
13) Pasang
dan Lepas Naso Gastric Tube (NGT)/ Oral Gastric Tube (OGT) dengan penyulit |
70.000 |
|
|
14) Pasang Kateter
(Ret Urine) |
70.000 |
|
|
15) Pasang
Kateter Urine |
42.500 |
|
|
16) Pasang kateterisasi LA |
147.500 |
|
|
17) Pasang Ransel Verband |
100.000 |
|
|
18) Pasang
Spalk LA |
147.500 |
|
|
19) Pasang Tampon
haemorhoid |
42.500 |
|
|
20) Pemasangan Infus - Anak |
15.000 |
|
|
21) Pemasangan Infus - Standar |
10.000 |
|
|
22) Lepas Drain |
20.000 |
|
|
23) Lepas
Kateter Urine |
20.000 |
|
|
24) Lepas
Tampon Haemorhoid |
25.000 |
|
|
25) Lepas WSD |
87.500 |
|
|
26) Slim / Pneumosuction |
30.000 |
|
|
X) Oksigenasi |
|
|
|
1) Pemasangan O2 > 10 L per Jam |
108.000 |
|
|
2) Pemasangan O2 1- 3 L per Jam |
25.000 |
|
|
3) Pemasangan O2 4 - 6 L per Jam |
35.000 |
|
|
4) Pemasangan O2 6 - 8 L per Jam |
75.000 |
|
|
5) Pemasangan O2 8 - 10 L per Jam |
91.000 |
|
|
Y) Perawatan Luka/Telinga/Hidung |
|
|
|
1) Perawatan Luka sederhana (satu tempat), terlokalisir, luas tidak lebih 5 cm) |
35.000 |
|
|
2) Perawatan Luka kompleks (lebih
dari satu tempat. dan/atau luas lebih
5 cm) |
75.000 |
|
|
3) Perawatan Luka DM/Ulkus DM sederhana (satu
tempat). luas tidak lebih
5 cm) |
50.000 |
|
|
4) Perawatan Luka DM/Ulkus DM kompleks (lebih
dari satu tempat. dan/atau luas lebih 5 cm) |
75.000 |
|
|
5) Perawatan Luka
Bakar < 20 % |
137.500 |
|
|
6) Perawatan Luka Bakar 21 - 30 % |
220.000 |
|
|
7) Perawatan Luka
Bakar > 30 % |
425.000 |
|
|
8) Perawatan Epistaksis |
40.000 |
|
|
9) Perawatan Telinga |
30.000 |
|
|
10) Serumen Proop |
30.000 |
|
|
11) Spooling Cerumen |
60.000 |
|
|
12) Spooling H2O2 3% |
30.000 |
|
|
13) Spooling Sinus
Maxilaris |
60.000 |
|
|
14) Suction
Telinga |
60.000 |
|
|
Z. Memasukkan Obat/Vaksin |
|
|
|
1) Memasukkan Obat
IV/IM/SC/SUPP |
7.500 |
|
|
2) Anti Tetanus
Serum (ATS) |
110.000 |
|
|
3) Anti
Bisa Ular (ABU) |
150.000 |
|
|
4) Vaksin Anti
Rabies (VAR) |
150.000 |
|
3 |
LAYANAN PENUNJANG |
|
|
|
A) LABORATORIUM |
|
|
|
1) Hematologi |
|
|
|
a) Darah lengkap (Hb, Hmt, AT, AL,
AE, Diftel) |
60.000 |
|
|
b) Hemoglobin (Hb) |
10.000 |
|
|
c) Angka Leukosit (AL) |
10.000 |
|
|
d) Angka
Eritrosit (AE) |
10.000 |
|
|
e) Angka
Trombosit (AT) |
10.000 |
|
|
f) Hematokrit (Ht) |
10.000 |
|
|
g) Difcount ( Hitung jenis
Leukosit) |
12.000 |
|
|
h) Laju
Endap Darah (LED) |
10.000 |
|
|
i) Retikulosit |
10.000 |
|
|
j) Limfosit Plasma
Biru (LPB) |
22.000 |
|
|
k) HbA1C |
160.000 |
|
|
l) Malaria |
21.000 |
|
|
m) Golongan Darah |
17.000 |
|
|
n) Masa Perdarahan |
19.000 |
|
|
o) Masa Pembekuan Darah/CT |
19.000 |
|
|
p) Fibrinogen |
35.000 |
|
|
2) Urin |
|
|
|
a) NAPZA |
80.000 |
|
|
b) Urin Lengkap (stik) |
10.000 |
|
|
c) Urin Sedimen |
18.000 |
|
|
3) Feses |
|
|
|
a)
Feses Lengkap |
20.000 |
|
|
4) Kimia Klinik |
|
|
|
a) Glukosa (sewaktu, puasa, 2 Jam PP) |
19.500 |
|
|
b) Asam Urat |
26.500 |
|
|
c) Cholesterol |
26.500 |
|
|
d) Trigliserida |
30.500 |
|
|
e) HDL |
34.500 |
|
|
f) LDL |
34.500 |
|
|
g) SGOT |
30.000 |
|
|
h) SGPT |
30.000 |
|
|
i) Ureum |
30.000 |
|
|
j) Kreatinin |
30.000 |
|
|
5) Serologi/Imunologi |
|
|
|
a) Widal |
22.500 |
|
|
b) HbsAg |
42.000 |
|
|
c) Tes Kehamilan |
21.000 |
|
|
d) Pemeriksaan Anti HIV |
59.500 |
|
|
e) RPR |
60.000 |
|
|
f) Anti TP |
25.000 |
|
|
g) Anti HCV |
30.000 |
|
|
h) Dengue Combo |
62.000 |
|
|
i) Anti Leptospira |
55.000 |
|
|
j) RDT Malaria |
20.000 |
|
|
k) Tubex TF |
100.000 |
|
|
6) Pemeriksaan Molekuler |
|
|
|
a) Viral Load HIV |
450.000 |
|
|
b) TCM TB |
150.000 |
|
|
7) Bakteriologi |
|
|
|
a) Preparat batang Tahan Asam |
14.000 |
|
|
b) Preparate jamur |
31.000 |
|
|
c) Preparat Trichomonas |
31.000 |
|
|
d) Preparat Gram |
14.000 |
|
|
B) PEMERIKSAAN COVID-19 |
|
|
|
a) Pemeriksaan Rapid Test Diagnostik (RDT) Antibodi |
50.000 |
|
|
b) Pemeriksaan Rapid
Test Diagnostik (RDT)
Antigen- Swab |
100.000 |
|
|
c) Pengiriman Sampel dan Pengambilan Hasil Swab Naso/Oropharynx |
100.000 |
|
|
C) REHABILITASI MEDIK |
|
|
|
a) Infra Red |
29.000 |
|
|
b) Micro Wave
Diathermi (MWD) |
37.000 |
|
|
c) Short Wave Diathermi (SWD) |
42.000 |
|
|
d) Electro Stimulasi (ES) |
33.000 |
|
|
e) Ultra
Sound Diathermi (USD) |
32.000 |
|
|
f) Ice Massge |
26.000 |
|
|
g) Massage lokal |
26.000 |
|
|
h) Exercise Ringan |
38.000 |
|
|
i) Exercise Berat |
40.000 |
|
|
J) Chest Terapi |
30.000 |
|
|
k) Konsultasi Fisioterapi |
19.000 |
|
|
l) Assesment Fisioterapi pada tumbuh kembang anak |
20.000 |
|
|
m) Parafin Bath |
25.000 |
|
|
D) LAYANAN DIAGNOSTIK |
|
|
|
a) Elektro Kardiografi (EKG) |
50.000 |
|
|
b) Spirometry |
75.000 |
|
|
c) USG Abdomen |
100.000 |
|
|
d) USG Abdomen Lengkap |
200.000 |
|
|
e) USG
Kandungan |
75.000 |
|
|
E) LAYANAN AMBULANS |
|
|
|
a) 5 Km pertama (PP) |
65.000 |
|
|
b) tiap km selanjutnya |
17.500 |
|
|
F) LAYANAN P3K DI LUAR GEDUNG |
|
|
|
a) Per 8 Jam |
575.000 |
|
|
G) LAYANAN
FORENSIK |
|
|
|
a) Otopsi
Verbal |
35.000 |
|
|
b) Pemulasaran Jenazah Laki-Laki |
300.000 |
|
|
c) Pemulasaran Jenazah Perempuan |
400.000 |
|
|
d) Pengawetan Jenazah |
200.000 |
|
|
e) Perawat/Tenaga Medis
Pendamping pasien |
100.000 |
|
4 |
LAYANAN MEDICAL CHECK
UP |
|
|
|
A) Pemeriksaan Kesehatan untuk penerbitan Surat Keterangan Sehat untuk
pelajar |
15.000 |
|
|
B) Pemeriksaan Kesehatan untuk penerbitan Surat Keterangan Sehat untuk
Umum |
20.000 |
|
|
C) Pemeriksaan Kesehatan untuk penerbitan Surat Keterangan Sehat untuk
Calon Jamaah Haji |
35.000 |
|
|
D) Pemeriksaan Kesehatan Standar Paket I terdiri
dari: |
110.000 |
|
|
1) pemeriksaan dokter
umum |
|
|
|
2) laboratorium sederhana (Urine Lengkap + Darah Lengkap) |
|
|
|
E) Pemeriksaan Kesehatan Standar Paket
II terdiri dari : |
350.000 |
|
|
1) Pemeriksaan dokter umum |
|
|
|
2) Elektro Kardiografi (EKG); dan |
|
|
|
3) laboratorium sederhana (Urine
Lengkap + Darah Lengkap+ fungsi hati
(SGOT, SGPT) + GDS + fungsi Ginjal + Kolesterol total) |
|
|
5 |
LAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL, KOMPLEMENTER, DAN ALTERNATIF |
|
|
|
A) Akupuntur |
60.000 |
|
|
B) Refleksi |
60.000 |
|
|
C) Akupressur |
60.000 |
|
|
D) Pijat
Baduta |
60.000 |
|
|
E) Ramuan |
60.000 |
|
|
F) Bekam |
60.000 |
|
|
G) Hypnoterapy |
60.000 |
|
|
H) Penata Kecantikan Kulit |
60.000 |
|
|
I) Aroma
Terapi |
60.000 |
|
6 |
LAYANAN RAWAT
INAP |
|
|
|
A) UMUM |
|
|
|
1) Paket
pelayanan rawat inap pasien umum /hari |
350.000 |
|
|
B) KEBIDANAN DAN KANDUNGAN |
|
|
|
1) Paket pertolongan persalianan dengan
penyulit oleh dokter |
1.250.000 |
|
|
2) Paket pertolongan persalianan dengan
penyulit oleh bidan |
1.000.000 |
|
|
3) Paket pertolongan persalianan normal oleh
dokter |
1.000.000 |
|
|
4)
Paket pertolongan persalianan normal oleh Bidan |
800.000 |
|
|
5) Pelayanan Kebidanan pra rujukan |
400.000 |
|
B |
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT |
|
|
1 |
HOMECARE/PERAWATAN KUNJUNGAN RUMAH |
|
|
|
A) Kunjungan Rumah |
35.000 |
|
|
B) Kunjungan Paliatif |
75.000 |
|
2 |
PENGAMBILAN SAMPEL |
|
|
|
A. Inspeksi Kesehatan Lingkungan |
12.000 |
|
|
B. Pengukuran Kepadatan Lalat |
40.000 |
|
|
C. Pengambilan sampel air, sisa makanan, bahan makanan dan alat makan minum |
18.000 |
|
|
D. Pengiriman sampel
air, sisa makanan, bahan makanan dan alat makan minum |
|
