Formulir Permohonan Informasi

Silakan isi data lengkap Anda. Data akan direkam dan diproses oleh Admin Dinas Kesehatan.

Identitas Pemohon

Nama Lengkap *

Nomor KTP *

Hanya angka.

/16 Digit

Upload Foto KTP / Identitas *

atau seret dan lepas

Alamat Email *

Nomor Telepon / WhatsApp *

Pekerjaan *

Alamat Lengkap *

Detail Informasi

Rincian Informasi yang Dibutuhkan *

Tujuan Penggunaan Informasi *

Cara Memperoleh Informasi *

Melihat / Membaca / Mendengarkan

Mendapatkan Salinan (Hardcopy/Softcopy)

Cara Mengambil Informasi *

Kirim Melalui Whatsapp

Kirim Melalui Email

Tanda Tangan Pemohon *

Tanda Tangan Disini

* Gunakan mouse atau jari.

Saya menyatakan bahwa KTP yang diunggah adalah sah, dan saya memberikan izin kepada PPID Dinas Kesehatan Kota Bekasi untuk memproses data ini demi kepentingan verifikasi identitas serta bersedia mematuhi pakta integritas kerahasiaan informasi yang diberikan. *